بیمه درمان،یا بیمه درمان تکمیلی که به بیمه درمان گروهی نیز شهرت دارد، شاخه ای از بیمه های اشخاص بیمه ایران می باشد دراین نوع بیمه افراد شاغل دریک سازمان وخانواده آنها به صورت گروهی تحت پوشش قرار می گیرند تا در صورت بستری شدن دربیمارستان ویاانجام اعمال جراحی ، هزینه معالجات تامبلغ معین وتوافق شده مازاد برسهم بیمه گر اول (خدمات درمانی،بیمه ایرانیان ویا تامین اجتماعی) پرداخت شود.که سهم بیمه گر اول عموما در قالب فرانشیز از صورتحساب کسر می گردد.که از بیمه گر اول قابل ریکاوری می باشد.

بررسی

انواع پوشش ها در بیمه تکمیلی ایران که هزینه بیمه تکمیلی نتیجه این پوششهاست عبارتند از :

۱.جبران هزینه های بستری وجراحی بیمه شدگان دربیمارستانهای طرف قرارداد ومراکزجراحی محدود (Day Care) با بیشتر از ۶ ساعت بستری ، آنژیو گرافی قلب و انواع سنگ شکن .

۲. جبران هزینه زایمان به صورت طبیعی یا سزارین .

۳. هزینه های پاراکلینیکی(تشخیصی) :

انواع سونو گرافی ، ماموگرافی، رادیوتراپی، اکوکاردیوگرافی ، انواع اسکن ،انواع آندوسکوپی ،تست ورزش، نوارعضله، نوارعصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم . جراحیهای مجاز سرپائی شامل: گچگیری، بخیه، ختنه، شکستگی ها، کرایوتراپی ، اکزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی .

 

هزینه اعمال جراحی مهم مانند : جراحی قلب، مغز و اعصاب، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان، پیوند کبد و پیوند ریه.
۵.    هزینه رفع عیوب انکساری چشم.
۶.    پرداخت هزینه های مربوط به جابجایی بیمار با آمبولانس در موارد شهری و بین شهری
برخی از مواردی که از شمول تعهدات بیمه درمان خارج می باشد:

۱-    اعمال جراحی که به منظور زیبائی انجام می گیرد ، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.
۲-    عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمه گذار از آن مطلع شده باشد.
۳-    سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک.
۴-    ترک اعتیاد.
۵-    خودکشی ، قتل و جنایت.
۶-    حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
۷-    جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
۸-    فعل و انفعالات هسته ای .
۹-    اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج.
۱۰-    بیماری روانی یا سایکوتیک : منظور از بیماری های سایکوتیک آن دسته از بیماری های است که بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
۱۱-    دندانپزشکی مگر جراحی فک به علت وقوع حادثه تحت پوشش.
۱۲-    زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
۱۳- وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس ، لنز و سمعک ، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه داروئی نداشته باشد.
۱۵-کلیه موارد مازاد از تعهدات مندرج در بیمه نامه